Roland Kunz, Geriater und Palliativmediziner FMH sowie Chefarzt Universitäre Klinik für Akutgeriatrie im Waidspital Zürich setzt sich dafür ein, dass Ärzte ihre Patienten fragen: «Was ist ihr Ziel». (Foto: Bruno Torricelli)
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Selbst­be­stimm­tes Lebens­en­de: Was ist Ihr Ziel?

Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner und Geria­ter Roland Kunz sagt, statt lan­ge Dia­gno­se­lis­ten zu stu­die­ren, soll­ten Ärz­te neu ein­ge­wie­se­ne Pati­en­ten fra­gen, was sie noch vom Leben erwar­ten.

Artikel verfasst von Martin Schuppli, Journalist BR am
14. August 2017

In einem NZZ-Arti­kel schrieb Roland Kunz zusam­men mit Co-Autor Heinz Rüeg­ger, dass das Ster­ben in gegen 60 Pro­zent der medi­zi­nisch beglei­te­ten Todes­fäl­le erst erfol­ge, wenn ent­spre­chen­de Ent­schei­dun­gen gefällt wor­den sei­en. Die­se Ent­schei­dun­gen betref­fen pas­si­ve Ster­be­hil­fe, also ein Ver­zicht auf lebens­ver­län­gern­de Mass­nah­men. DeinAdieu sprach mit Roland Kunz, Geria­ter und Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner FMH sowie Chef­arzt Uni­ver­si­tä­re Kli­nik für Akut­geria­trie im Waid­spi­tal Zürich, über die­ses The­ma.

Wer Ent­schei­dun­gen tref­fen will, muss sich mit dem eige­nen Lebens­en­de aus­ein­an­der­set­zen. Was heisst das kon­kret? Roland Kunz: «Wir müs­sen uns bewusst sein, der Tod tritt nur in drei von zehn Fäl­len ein­fach so ein. Also durch einen Unfall, einen plötz­li­chen Herz­tod oder ähn­li­che Ereig­nis­se. In sie­ben von zehn Fäl­len stirbt bei uns ein Mensch medi­zi­nisch beglei­tet.» Dazu gehö­ren eben­falls die ver­hält­nis­mäs­sig weni­gen Pati­en­ten, Pati­en­tin­nen die eine Frei­tod­be­glei­tung durch Exit oder eine ande­re Orga­ni­sa­ti­on in Anspruch nah­men.

Das heisst, all die­se Betrof­fe­nen fäl­len eine Ent­schei­dung. Sie über­le­gen, mög­lichst in Ruhe, was will ich, was will ich nicht. Roland Kunz: «Ich erle­be das extrem unter­schied­lich. Schnell, schnell eine Ent­schei­dung tref­fen, geht in die­sen Fäl­len nicht. Wir pro­pa­gie­ren das so genann­te Advan­ce Care Plan­ning. Nach der Infor­ma­ti­on über die Dia­gno­sen und mög­li­che Ver­läu­fe und The­ra­pie­op­tio­nen for­mu­liert der Pati­ent sei­ne Zie­le, sei­ne Wert­hal­tung und die Gren­zen der Behand­lung. Mit ande­ren Wor­ten, er ver­sucht, sich fest­zu­le­gen, in wel­chen Situa­tio­nen er lebens­er­hal­ten­de Mass­nah­men wünscht und wann nicht mehr. Am Schluss die­ses Pro­zes­ses resul­tiert eine krank­heits­be­zo­ge­ne, detail­lier­te Pati­en­ten­ver­fü­gung, die bei Ent­schei­dun­gen hilft, wenn der Pati­ent sich nicht mehr äus­sern kann.»

Wer über ein selbst­be­stimm­tes Lebens­en­de nach­denkt, fragt sich, wel­ches sind wich­ti­ge Wer­te für mich, wel­ches sind mei­ne Gren­zen? Die­se Ant­wor­ten gilt es regel­mäs­sig zu über­den­ken und allen­falls einer neu­en Situa­ti­on anzu­pas­sen. «Neh­men wir das Leben im Roll­stuhl», sagt Roland Kunz. «Ist jemand gesund und mun­ter, kann er sich viel­leicht nicht vor­stel­len, dass das Leben in so einem Gefährt noch sinn­voll ist. Sitzt man dann aber drin, siehts mög­li­cher­wei­se wie­der anders aus. Genau­so geht es mit den Gren­zen. Sind sie ein­mal fest­ge­legt, soll­te man sie regel­mäs­sig über­den­ken und die­se Gedan­ken gegen­über sei­ner Umge­bung kom­mu­ni­zie­ren.»

Das Leben ver­län­gert sich, weil wir, weil Ange­hö­ri­ge für uns The­ra­pie­ent­schei­dun­gen tref­fen müs­sen. Zum Bei­spiel in fol­gen­dem Fall: Ein betag­ter Pati­ent wird mit einer Infek­ti­on ins Spi­tal ein­ge­lie­fert. Da kommts zur ein­fa­chen Fra­ge «Anti­bio­ti­ka ja oder nein». Eine Fra­ge, die über Leben und Tod ent­schei­den kann. Die Fra­ge also: «Will ich eine lebens­ver­län­gern­de Mass­nah­me?»

Selbstbestimmtes Lebensende: Dr. Roland Kunz, Geriater und Palliativmediziner

Wer über ein selbst­be­stimm­tes Lebens­en­de nach­denkt, fragt sich, wel­ches sind wich­ti­ge Wer­te für mich, wel­ches sind mei­ne Gren­zen? Die­se Ant­wor­ten inter­es­sie­ren Dr. Roland Kunz, Geria­ter und Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner FMH sowie Chef­arzt Uni­ver­si­tä­re Kli­nik für Akut­geria­trie im Waid­spi­tal Zürich. (Foto: Bru­no Tor­ri­cel­li)

Ein ande­res Sym­ptom wäre, wenn ein Pati­ent plötz­lich über schwar­zen Stuhl­gang klagt. Dia­gno­se: Blut im Stuhl. Was tun? Eine Magen- oder Darm­spie­ge­lung machen las­sen? Und dann? Wenn der Gas­tro­en­te­ro­lo­ge einen Tumor ent­deckt? Ope­rie­ren? Eine schwie­ri­ge Sache, wenn der Betrof­fe­ne sich, aus wel­chen Grün­den auch immer, nicht äus­sern kann und die Ange­hö­ri­ge nicht wis­sen, was der Betrof­fe­ne nun möch­te.

Roland Kunz schil­dert zur ver­tief­ten Erklä­rung fol­gen­de Geschich­te: Ein hoch­be­tag­ter Pati­ent wird mit einem Darm­ver­schluss in ein Regio­nal­spi­tal ein­ge­lie­fert. Der her­bei­ge­ru­fe­ne Chir­urg sagt auf­ge­regt: «Sofort ope­rie­ren, sonst wer­den sie jäm­mer­li­cher ver­re­cken und das mit gräss­li­chen Schmer­zen.» Nun, wer will das schon? Die Ange­hö­ri­gen sind geschockt, der hoch­be­tag­te Pati­ent wird ins Zen­trums­spi­tal ein­ge­lie­fert und gerät dort direkt in die lebens­ret­ten­de und lebens­ver­län­gern­de Maschi­ne­rie. Er wird sofort ope­riert. Danach behan­del­ten die Ärz­te eine Kom­pli­ka­ti­on nach der ande­ren auf der Inten­siv­sta­ti­on. Bis sich der Sohn an Roland Kunz wand­te und ihm sag­te, «Mein Vater will gar kei­ne lebens­ret­ten­den Ein­grif­fe. Er woll­te nur nicht unmensch­li­chem Lei­den aus­ge­setzt wer­den.» Roland Kunz stopp­te die Maschi­ne­rie, der Mann wur­de pal­lia­tiv behan­delt und starb einen schmerz- und stress­lo­sen Tod.

Was lief falsch? Hät­te sich der Chir­urg infor­miert und etwas Ver­ant­wor­tung über­nom­men, wäre der Pati­ent gar nie im Zen­trums­pi­tal gelan­det, son­dern pal­lia­tiv betreut, fried­lich gestor­ben – ohne Not­ope­ra­tio­nen.

Ver­ant­wor­tung über­neh­men ist das eine. Wis­sen, wel­ches Ziel ein Pati­ent, eine Pati­en­tin hat, das ande­re. Roland Kunz ist es ein gros­ses Anlie­gen, dass die ers­te Fra­ge beim Ein­tritt ins Spi­tal fol­gen­der­mas­sen lau­tet: «Was wol­len Sie, wel­ches ist Ihr Ziel? Was möch­ten Sie? Haben Sie eine Pati­en­ten­ver­fü­gung?» Die­se Ant­wor­ten müs­sen den Arzt mehr inter­es­sie­ren als die lan­ge Dia­gno­se­lis­te eines mul­ti­mor­bi­den Pati­en­ten. Für den Geria­ter und Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner «macht es einen gros­sen Unter­schied, ob ein Pati­ent sagt, ich möch­te nicht mehr nach Hau­se, ich mag nicht mehr, ich möch­te in eine Insti­tu­ti­on. Viel­leicht sagt der 88-Jäh­ri­ge, ich will nicht 90 Jah­re alt wer­den oder die 90-Jäh­ri­ge sagt, ich will unbe­dingt 100 Jah­re alt wer­den. Haben wir die­se Ant­wor­ten, wis­sen wir, was zu tun ist, wenn Kom­pli­ka­tio­nen auf­tre­ten. Der 88-Jäh­ri­ge will nicht 90 Jah­re alt wer­den, also heisst das für uns, wir machen kei­ne lebens­ver­län­gern­de Behand­lung. Tre­ten hin­ge­gen bei der 90-Jäh­ri­gen Pati­en­tin im Roll­stuhl Pro­ble­me auf, dann geben wir alles, ihr den Wunsch nach einem beschwer­de­frei­en Wei­ter­le­ben zu erfül­len.»

Für den Chef­arzt Uni­ver­si­tä­re Kli­nik für Akut­geria­trie im Waid­spi­tal Zürich ist die Ant­wort auf die Fra­ge «was wol­len Sie noch von Ihrem Leben?», aus­sa­ge­kräf­ti­ger als die Ant­wort auf die Fra­gen «in wel­cher Situa­ti­on wol­len Sie was?» Dies zu beant­wor­ten über­for­dert erfah­rungs­ge­mäss Pati­en­ten und/oder Ange­hö­ri­ge.

Selbstbestimmtes Lebensende: Dr. Roland Kunz, Geriater und Palliativmediziner

Dr. Roland Kunz, Geria­ter und Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner sagt: «Wer Ent­schei­dun­gen tref­fen will, muss sich mit dem eige­nen Lebens­en­de aus­ein­an­der­set­zen.»

Selbst­be­stimm­tes Lebens­en­de: Wer ent­schei­det wie?

Oft müs­sen Vertrauenspersonen/Vertretungsberechtigte Ent­schei­dun­gen fäl­len, ob sie nun für ihren Pati­en­ten wol­len oder nicht. Was ant­wor­tet Roland Kunz, wenn jemand fragt, «Wie wür­den Sie ent­schei­den, Herr Dok­tor?» «Dann ver­su­che ich her­aus­zu­fin­den, wie reagier­te der Betrof­fe­ne frü­her», sagt Roland Kunz. «Rann­te er gleich zum Arzt oder sag­te er, ‹es kommt schon so, wie es muss›.» Roland Kunz ver­sucht, bei den Ange­hö­ri­gen Bil­der abzu­ru­fen. «Ich will wis­sen, wie der Betrof­fe­ne mit schwie­ri­gen Situa­tio­nen umge­gan­gen ist. Ich möch­te wis­sen, ob er äus­ser­te, was er will und was nicht. Wenn kei­ne Einig­keit herrscht in der Fami­lie, dann ent­steht sie oft wäh­rend sol­chen Gesprä­chen.»

Anstatt zu mut­mas­sen, zu dis­ku­tie­ren, was jemand für ein «Lebens­ziel» hat, wäre es gut, wir wüss­ten es von­ein­an­der. Roland Kunz sagt. «Ich fän­de es klug, wenn an einer Fami­li­en­zu­sam­men­kunft, an einer Geburts­tags­fei­er über sol­che The­men gere­det wür­de. Ange­hö­ri­ge müs­sen wis­sen, wel­che Wer­te jemand hoch­hält.» Der Arzt macht ein Bei­spiel: «Ste­hen wir vor der Fra­ge, ‹Unter­schen­kel ampu­tie­ren oder nicht?›, macht es einen Unter­schied, ob jeman­dem Bewe­gung wich­tig ist oder ob jemand ger­ne im Sofa sitzt und ein Bier­chen trinkt.»

Roland Kunz fin­det, der Ein­zel­ne müs­se über sei­ne Wer­te nach­den­ken und wir, die Gesell­schaft, müss­ten dar­über reden. «Auto­no­mie heisst nicht, dass ich nur für mich schau­en soll. Ich muss mei­ne Selbst­be­stim­mung in Ein­klang brin­gen mit mei­ner Umge­bung. Die Pati­en­ten­ver­fü­gung soll des­halb nie­mand im stil­len Käm­mer­lein aus­fül­len. Wir soll­ten dar­über reden mit unse­ren Ange­hö­ri­gen.»

Sterbefasten: Dr. Roland Kunz, Geriater und Palliativmediziner

Ster­be­fas­ten: Dr. Roland Kunz, Geria­ter und Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner bespricht sich mit einem Pati­en­ten im Stadt­spi­tal Waid. Ver­sucht her­aus­zu­fin­den, was der Mann für Zie­le hat, wel­che Wer­te ihm wich­tig sind. (Foto: Bru­no Tor­ri­cel­li)

Selbst­be­stimm­tes Lebens­en­de: Was gibt es denn für Mög­lich­kei­ten, zu ster­ben?

  • Natür­li­ches Ster­ben. Ein Unfall, ein plötz­li­ches Ereig­nis, das Herz oder Hirn betrifft.
  • Pas­si­ve Ster­be­hil­fe. Hier ver­zich­tet jemand bewusst auf eine mög­li­che The­ra­pie. Er setzt Medi­ka­men­te ab.
  • Ster­be­fas­ten. Bei die­sem selbst­be­stimm­ten Lebens­en­de sind vie­le fal­sche Vor­stel­lung im Umlauf. Ist eine Krank­heit fort­ge­schrit­ten, ist es mög­li­cher­wei­se nor­mal, wenn der Betrof­fe­ne auf Nah­rung und Flüs­sig­keit ver­zich­tet. Wenn aber jemand gesund ist und auf die­se Art ster­ben möch­te, kann das Durst­ge­fühl bereits am zwei­ten Tag uner­träg­lich wer­den.
  • Assis­tier­ter Sui­zid. Da muss der Betrof­fe­ne die Hand­lung selbst vor­neh­men. Er muss den töd­li­chen Cock­tail selbst trin­ken, die Infu­si­on selbst aus­lö­sen. Wer das Rezept für ein tod­brin­gen­des Medi­ka­ment erhal­ten darf, ist gesetz­lich nicht vor­ge­schrie­ben. Ein Arzt kann es einem lebens­sat­ten, gesun­den Men­schen aus­stel­len, ohne recht­lich dafür belangt zu wer­den. Frei­tod­or­ga­ni­sa­tio­nen wie Exit oder Digni­tas haben sich selbst Regeln auf­er­legt. Bis­her kamen nur urteils­fä­hi­ge, unheil­bar kran­ke Men­schen in den Genuss eines assis­tier­ten Sui­zids. Zuneh­mend wer­den die­se Grund­sät­ze aber auf­ge­weicht, und auch Men­schen ohne lebens­be­dro­hen­de Krank­heit wer­den beglei­tet.

Dia­be­ti­sches Koma statt Exit-Beglei­tung

Dazu erzählt Roland Kunz dem Autor eine klei­ne Geschich­te. Vor Jah­ren mel­de­te man mir, ein 82-jäh­ri­ger Dia­be­ti­ker habe dem Behand­lungs­team im Spi­tal eröff­net, er wol­le mit Exit ster­ben. Sofort wur­de Roland Kunz «alar­miert». Er rede­te mit dem Mann. «Sein Wunsch, zu ster­ben, war plau­si­bel, er litt unter vie­len Kom­pli­ka­tio­nen.» Kunz sag­te sei­nem Pati­en­ten, es gäbe noch ande­re Mög­lich­kei­ten, sein Leben selbst­be­stimmt zu been­den. Vor allem für einen Dia­be­ti­ker. Er kön­ne dar­auf ver­zich­ten, sich Insu­lin zu sprit­zen und sich glei­chen­tags in der Spi­tal-Cafe­te­ria mit all dem «Ver­bo­te­nem» ein­de­cken. Also mit Creme­schnit­ten, Moh­ren­köp­fen, Wähen und Stu­den­ten­schnit­ten. Der Mann dach­te dar­über nach. Beim nach­fol­gen­den Gespräch zog der Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner eine Pfle­ge­fach­frau hin­zu. Die drei bespra­chen den Ster­be­wunsch und eini­ge Tage spä­ter mel­de­te sich der Mann wie­der. Er habe heu­te kein Insu­lin gespritzt und gehe nun in die Cafe­te­ria. «In der Nacht fiel der Mann wäh­rend des Schla­fes in ein Koma und Tags dar­auf starb er», erzählt Roland Kunz.

Im besag­ten NZZ-Arti­kel heisst es: Zu einem rei­fen, huma­nen Umgang mit dem Ster­ben gehö­re die exis­ten­zi­el­le Fähig­keit, Din­ge mit sich gesche­hen zu las­sen, sich aus der Hand zu geben und anzu­neh­men, dass es Ent­wick­lun­gen gebe, die sich unse­rer Kon­trol­le ent­zie­hen. Roland Kunz, Sie nen­nen das «Lebens­ein­stel­lung des Hin­neh­mens». Kön­nen Sie das erläu­tern, bit­te.

Sterbefasten: Dr. Roland Kunz, Geriater und Palliativmediziner mit DeinAdieu-Autor Martin Schuppli

Ster­be­fas­ten: Dr. Roland Kunz, Geria­ter und Pal­lia­tiv­me­di­zi­ner am Zür­cher Waid­spi­tal im Gespräch mit DeinAdieu-Autor Mar­tin Schupp­li. (Foto: Bru­no Tor­ri­cel­li)

Der Arzt lächelt, legt die Hän­de zusam­men, plat­ziert die Fin­ger auf­ein­an­der und stützt das Kinn drauf, sagt dann: «Mei­ner Mei­nung nach, gehört Gelas­sen­heit dazu. Jeder soll­te eine Hal­tung ent­wi­ckeln gegen­über sei­nem Leben. Soll­te sich Gedan­ken machen über sein Lebens­en­de.» Kunz legt eine Pau­se ein und spricht dann wei­ter. «Da tau­chen Fra­gen auf. Etwa, wie wich­tig ist mir der Blut­zu­cker, der Blut­druck, was will ich noch in mei­nem Leben? Es gibt Leu­te, die las­sen jähr­lich einen Check-up machen und gera­ten, über­trie­ben for­mu­liert, in Panik, wenn ein Mess­wert sich ver­än­dert. Da wäre mei­ner Mei­nung nach der Gedan­ke ange­bracht, was will ich denn mit all den prä­ven­ti­ven Vor­sor­ge­un­ter­su­chun­gen errei­chen? Will ich stein­alt wer­den? Will ich alles medi­zi­nisch Mög­li­che aus­nut­zen, um die­ses Ziel zu errei­chen?» Kunz legt noch­mals eine Pau­se ein. Sagt dann abschlies­send: «Lebt jemand in Afri­ka oder Süd­in­di­en, stel­len sich die­se Fra­gen nicht?»

Roland Kunz schweigt. Zusam­men schau­en wir über die Stadt Zürich.

Text: Mar­tin Schuppli/Fotos: Bru­no Tor­ri­cel­li

Stadt­spi­tal Waid
Tiè­che­s­tras­se 99
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Stadt­spi­tal Waid, Zürich

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